언론 고충처리 신청서
접수일시				접수자
청 구 인	성명 및 단체명					핸드폰번호
	주민등록번호					전화번호
	주 소					E-Mail
방송 일시	년 월 일 ( 요일)
프로그램명
청구이유	6하원칙에 따라 상세하게 기록(부족할 경우 별지사용 가능)
고충처리 신청내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 포항MBC 시청자 고충처리인 귀하
※ 증거서류 : 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부